Recomendación
No se recomienda el uso de combinaciones de tres o más antipsicóticos para el tratamiento de la esquizofrenia sin criterios de ultrarresistencia (resistencia incluso a clozapina).
Essencial: Afegint valor a la pràctica clínica [Essencial: Adding value to the clinical practice] (Sociedad Catalana de Psiquiatría y Salud Mental)
Los fármacos antipsicóticos son un componente esencial en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia. La combinación de dos antipsicóticos, a pesar de tratarse de una práctica muy común dado que a menudo el tratamiento resulta subóptimo, hace tiempo que genera controversia. El motivo principal, aparte del coste económico, es que se trata de un terreno poco claro e incierto con respecto a estudios que examinen tanto la efectividad como la seguridad. En el caso de combinaciones de tres o más antipsicóticos no se dispone de ninguna evidencia que las avale. Las guías de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia aconsejan, en caso de respuesta insuficiente, mantener el antipsicótico unas semanas más dada la conocida latencia de respuesta de estos fármacos, ajustar la dosis, asegurar la adherencia al tratamiento, cambiar de antipsicótico o, en caso de resistencia (falta de respuesta a un tratamiento adecuado de dos antipsicóticos diferentes excluyendo la clozapina), ensayar clozapina y en algunos casos terapia electroconvulsiva (TEC). La combinación de antipsicóticos no aparece en las guías, y si lo hace acostumbra a constituir la última de las estrategias aconsejadas y sólo cuando no ha habido respuesta a la clozapina (ultrarresistencia) o este fármaco no se ha tolerado. Se habla, en todo caso, de combinaciones de dos antipsicóticos. En la práctica clínica es frecuente combinarlos antes que cambiar a clozapina, en un intento de aumentar o acelerar la eficacia, tratar síntomas positivos residuales, o reducir los efectos adversos mediante la disminución de la dosis o la antagonización total o parcial de algún efecto de uno de los fármacos utilizados en la combinación. A menudo, además, hay una cierta resistencia a recetar clozapina dadas las características especiales de seguridad de este fármaco (medicamento de especial control médico (ECM)), que puede producir efectos adversos tan importantes como agranulocitosis, miocarditis y diabetes. Un estudio que analizaba retrospectivamente (2003-2008) el tratamiento de pacientes con esquizofrenia resistentes al tratamiento en dos hospitales universitarios daneses mostraba que tan sólo el 24% de dichos pacientes recibía tratamiento con clozapina mientras que el 76% restante tomaba una combinación de antipsicóticos. Respecto a estudios de combinaciones, sorprende su escaso número. Además, los que hay disponibles contemplan tan sólo la combinación de dos y no más de dos antipsicóticos. Los metanálisis que más minuciosamente los han examinado indican que, en términos de eficacia, la combinación de dos antipsicóticos es superior a la monoterapia sólo en estudios abiertos y en ensayos de poca calidad. Cuando se miran los ensayos a doble ciego y los de más calidad metodológica, incluso aquellos en que uno de los dos antipsicóticos combinados es la clozapina, no se observan diferencias, exceptuando algunos casos alentadores como el de la mejora de los síntomas negativos cuando uno de los dos antipsicóticos es un agonista parcial D2. En cuanto a la seguridad, y en función de la combinación, sí que hay datos con respecto a los efectos adversos: cuando se asocian dos antipsicóticos antagonistas D2, el extrapiramidalismo y los niveles de prolactina (y los efectos adversos conocidos que se derivan) aumentan, mientras que si se combinan un antagonista D2 con un agonista parcial D2 como el aripiprazol, los niveles de prolactina iniciales disminuyen. También se ha observado como los pacientes tratados con clozapina combinada con otro antipsicótico tienen cifras más bajas de colesterol total y LDL que los tratado con monoterapia con clozapina, pero en general también presentan un número mayor de efectos adversos. Quizás no todo reside en la combinación en sí misma, sino en el hecho de que dando dos antipsicóticos se está añadiendo no sólo los efectos adversos característicos de cada uno de ellos sino los derivados de una dosis total –en equivalentes de clorpromazina– más elevada. Y cuanto más antipsicóticos se añadan, mayor será este riesgo. Como lo será el de las interacciones farmacológicas. Finalmente hay que tener en cuenta la adherencia terapéutica, ya de por sí más comprometida en estos pacientes. No se debe olvidar que cuanto mayor es la complejidad de un tratamiento, más baja resulta la adherencia. Así pues, añadir un segundo antipsicótico comprometerá la toma del primero y también de aquellos otros fármacos que pueda estar tomando el paciente por enfermedades como la hipertensión, la diabetes, etc. Otra vez, cuanto más antipsicóticos se añaden a la ecuación, más riesgo se corre en este sentido. Aunque varía en función del contexto, en la bibliografía se encuentran combinaciones de dos o más antipsicóticos en un porcentaje de pacientes que se sitúa entre el 10% y el 30% del total. Los factores que se relacionan con la asociación de antipsicóticos son la agudeza, la gravedad, la complejidad y la cronicidad de la enfermedad. Con respecto a combinaciones de tres o más antipsicóticos, los datos de los centros de salud mental de adultos (CSMA) de Cataluña muestran que al 5,07% de pacientes con esquizofrenia se les han prescrito combinaciones de tres o más antipsicóticos y al 1,09% de todos los pacientes tratados en los CSMA independientemente del diagnóstico (Sistema Integrado de Información, Servicio Catalán de la Salud). En conclusión, la evidencia científica disponible no permite avalar la mayoría de combinaciones de antipsicóticos en la práctica rutinaria, si bien tampoco se puede descartar que esta estrategia pueda tener un equilibrio riesgo/beneficio razonable en determinadas situaciones. En cualquier caso, vista la incertidumbre y sobre todo los riesgos de estos pacientes, se tendría que reservar esta posibilidad a casos de ultrarresistencia (resistencia a clozapina) y ceñirse a combinaciones de dos antipsicóticos (excepcionalmente tres), siempre realizándose bajo un estricto control y durante un periodo de tiempo a poder ser limitado.
Idioma:
Español
Especialidad:
Psiquiatría
Año Publicación:
2017
Tipo de Intervención:
Farmacológica (no antineoplásicos)
Tipo de Recomendación:
Bajo valor